横須賀海上保安部長 殿
届出者（住所・氏名）
簡易標識の設置等届出書
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項 目 |
記 入 例 |
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１ 設置者又は所有者 |
横須賀市〇〇町〇〇番地 ㈱〇〇会社 〇〇太郎 |
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２ 設置日（設置予定）及び設置期間 |
平成〇〇年〇月〇〇日 |
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３ 標識種別 |
灯浮標 |
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４ 設置目的 |
〇〇〇港の工事に伴う工事区域を示し、通航船舶及び工事物件の安全を確保する |
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５ 設置位置 |
緯度経度又は顕著な目標からの方位・距離図面は添付すること |
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６ 標識製造者名 |
メーカー名 |
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７ 標識の諸元 |
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形式 |
〇〇－〇〇－〇 |
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全長 |
２５００ｍｍ |
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灯高 |
１５５０ｍｍ |
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重量 |
２５ｋｇ |
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主要材質 |
アルミニウム合金 |
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塗色 |
黄色 |
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８ 灯器の諸元 |
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メーカー名 |
〇〇〇〇（株） |
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形式 |
〇〇－〇〇〇 |
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光源の規格 |
〇〇Ｖ〇〇Ｗ |
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灯色 |
黄光 |
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灯質 |
毎４秒に１閃（明０．５秒） |
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実効光度 |
９ｃｄ |
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光達距離 |
５ｋｍ |
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点滅器形式 |
電子点滅器 〇〇〇〇〇〇（CdS日光弁付） |
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９ 電源の諸元 |
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電源の種類 |
単一アルカリ蓄電池(規格) |
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定格電圧 |
〇〇Ｖ |
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電源容量 |
〇〇〇 |
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電源の寿命 |
〇〇〇 |
平成 年 月 日
横須賀海上保安部長 殿
届出者（住所・氏名）
簡易標識の設置等届出書
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項 目 |
記 入 項 目 |
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１ 設置者（所有者） |
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２ 設置日（設置予定）及び設置期間 |
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３ 標識種別 |
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４ 設置目的 |
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５ 設置位置 |
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６ 標識製造者名 |
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７ 標識の諸元 |
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形式 |
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全長 |
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灯高 |
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重量 |
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主要材質 |
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塗色 |
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８ 灯器の諸元 |
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メーカー名 |
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形式 |
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ランプの規格 |
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灯色 |
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灯質 |
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実効光度 |
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光達距離 |
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点滅器形式 |
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９ 電源の諸元 |
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電源の種類 |
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定格電圧 |
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電源容量 |
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電源の寿命 |